免疫力低下

一般健康人体的免疫力足以抵抗结核杆菌，某些因素、疾病、药物可致免疫力低下而无法抵御结核杆菌，如艾滋病、糖尿病、癌症、严重肾疾病、免疫排斥药物、营养不良、儿童或老年人等。

居住或前往疾病高发地区

居住或前往结核病和耐药结核病高发地区的人感染结核病的风险更高。例如非洲、印度等地。

吸烟、饮酒

吸烟饮酒可致免疫力下降，大大增加结核病的患病率和致死率。

人群聚集、通风不良

长时间待在人群密集、通风不良的公共场所如学校、医院、监狱等，与结核病人密切接触均可增加患病风险。

呼吸系统结核：早期可无症状，或有较轻的干咳。如结核累及胸膜，除干咳会有随呼吸、体位改变而加重的胸痛。

泌尿系统结核：早期可无症状，或有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统刺激症状。

消化系统结核：早期可有腹部隐痛，偶尔可有阵发性绞痛，以右下腹、脐周多见，往往进食后加剧，排便后减轻。

生殖系统结核：早期可偶有直肠、会阴部位不适。

骨与关节结核：由于骨对疼痛敏感，所以早期可出现病变部位的疼痛，活动时可加重，由于疼痛，还会引起患者活动受限。

典型症状

呼吸系统结核

咳嗽、咳痰持续两周以上或痰中带血是肺结核的常见症状，咳嗽较轻，特点为干咳，肺部有空洞时，痰量增多。若合并支气管结核，可出现刺激性咳嗽。

约1/3的病人出现咯血，多数为少量咯血，少数为大咯血。

结核病灶累及胸膜时可表现为胸痛，疼痛特点为随呼吸运动和咳嗽加重。

（注：大咯血指1次咯血量超过100ml，或24小时内咯血量超过500ml以上，或每天咯血量100ml以上持续3~7天者）

泌尿系统结核

尿频、尿急、尿痛，是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早出现，持续时间最长，尿频在晚期更为严重，患者每日排尿次数可达数十次，甚至出现尿失禁。

血尿的发生率约为50%~60%，肉眼血尿约占10%，通常提示病变已到晚期，少数情况下为首发症状甚至唯一症状，血尿程度一般时轻时重，但很少出现大出血。

脓尿是肾结核的常见症状，程度不一，严重患者的尿如洗米水样，是肾脏或膀胱病变组织排出的大量物质。

腰痛和肿块，腰痛特点为钝痛或绞痛，此症状较少出现。

消化系统结核

腹痛：通常位于右下腹或脐周，特点为间歇发作，吃完饭后疼痛加重，排便或肛门排气后疼痛减轻。

大便习惯改变：溃疡型肠结核常伴腹泻，大便呈糊样，腹泻与便秘可交替出现。增生型肠结核以便秘为主。

腹部肿块：多位于右下腹，特点为质中、较固定、按压时疼痛。

生殖系统结核

附睾、睾丸肿大、变硬。

双侧附睾结核患者可导致不育。

前列腺和精囊结核常无自觉症状，少数可出现会阴部不适、血精、精液量少、射精痛、精囊增大、变硬等症状。

骨与关节结核

病变部位疼痛、活动后加剧，脊柱结核可伴。

活动受限，关节功能障碍。

脓肿：其内积聚了大量脓液、死骨和坏死组织。

窦道：由脓肿向体表破溃形成，可流出米汤样脓液，也可能是死骨或干酪样坏死物质。

畸形：如关节屈曲痉挛畸形、脊柱后凸畸形。

伴随症状

大部分结核病会伴随典型的全身症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲下降、消瘦等。

反复咳嗽、咳痰，或呼吸道感染后抗生素治疗3~4周仍无效的呼吸道感染。

痰中带血或咯血。

长期不明原因低热。

糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患者出现相似症状应高度警惕。

关节疼痛或皮肤结节性红斑。

既往长期淋巴结肿大、肛瘘等，或有肺结核密切接触史。

诊断流程

医生会对患者进行相关的病史询问、体格检查，详细的采集病史和体检是诊断结核病的临床基础。患者需要回答医生的如下问题：

基本情况：包括患者的年龄、职业、是否吸烟、是否酗酒、是否患过其他疾病等等。

发病时间：医生需要了解患者发病时是否处于某种疾病的流行期，以此明确诊断。

自觉症状：医生会问患者是否咳嗽、发烧，这些症状持续多久。

此外，医生会建议患者接受影像学诊断（X线、CT等）及实验室检查，以此进一步确诊或临床诊断。

当患者的痰（或尿液、脓液、病变组织）中发现结核杆菌时，即可确诊患者得了结核病。

诊断依据

在患者的排泄物、分泌物中通过涂片或培养的方法，找到结核杆菌即可确诊结核病。而对于发生在骨、关节等部位的结核，由于难以采集到含菌的标本，因此主要靠症状、体征以及影像学的特征性表现诊断。

结核菌素试验对结核病的诊断性仅具有参考价值，因为目前卡介苗接种普遍，卡介苗会使人体产生对结核杆菌的免疫反应，使结核菌素试验呈现假阳性。但对于没有接种卡介苗者，结核菌素试验对诊断有较大价值。

就诊科室

呼吸内科、感染科、发热门诊等。

相关检查

体格检查

患者常无明显体征，支气管结核可有局限性哮鸣音；结核性胸膜炎可以胸廓变形、患侧语音震颤减弱或消失，叩诊为浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱语呼吸音减低等。

影像学检查

X线是诊断结核病的常用手段，可发现早期轻微的结核病变。

电子计算机断层扫描（CT）能提高分辨率，对病变细微特征进行评价，效果优于X线。

磁共振成像（MRI）及增强MRI有助于早期诊断，尤其是诊断骨关节结核与结核性脑膜炎时，比其他检查方法更加敏感，在肾结核、骨与关节结核、结核性脑膜炎等多种结核的诊断中具有重要意义。

病原学检查

痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个怀疑肺结核的患者都必须查痰。包括痰标本的收集、痰涂片检查、结核分枝杆菌培养及结核杆菌核酸检测（为结核病诊断的金标准）、药物敏感性测定及耐药基因分析等。

尿液培养有助于泌尿系统结核的诊断。

脓或关节液涂片镜检有助于骨与关节结核的诊断。

腰椎穿刺，即从患者脊柱内抽出进行检查，可明确是否有中枢神经系统结核。

免疫学检查

结核菌素试验（PPD）

普遍应用于检查结核分枝杆菌的感染，对于儿童、青少年的结核病诊断具有重要意义。但结核菌素试验的缺点为不能区分结核分枝杆菌的自然感染和卡介苗接种的免疫反应，所以在卡介苗普遍接种的地区，结核菌素试验受到很大限制。

γ-干扰素释放试验

此检查诊断结核感染的特异性明显高于PPD试验，但成本较高；目前在中国发达地区已广泛推行。

血液学检查

主要与血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）两个指标相关。

ESR在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来监测病变是否静止和有无复发的重要指标。

CRP的高低与疾病的炎症反应程度密切相关，所以CRP也可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。

内镜检查

内镜检查是结核病诊断的重要手段。

纤维支气管镜检查有利于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可在病灶部位进行病理学检查、结核分枝杆菌培养及结核核酸检测。

关节镜检查及滑膜活检对诊断骨与关节结核具有重要价值。

结肠镜可帮助诊断肠结核，病灶处活检，发现肉芽肿、干酪坏死或抗酸杆菌或结核核酸时，可以确诊肠结核。

膀胱镜检查同样可以通过观察内部结构和取活检帮助诊断泌尿系统结核。

鉴别诊断

肺结核的临床表现可与肺癌、肺炎等肺部疾病相似，医生会从多个方面进行鉴别。

肺外结核主要与相应病变部位的炎症、癌症相鉴别，例如肾结核需与肾炎、肾癌鉴别，肠结核需与溃疡性结肠炎、结直肠癌鉴别，一般就医后通过病原学检查、影像学检查可加以鉴别。

出现高热等严重中毒性症状时使用糖皮质激素。

大咯血时使用垂体后叶素，或支气管动脉栓塞术、或纤支镜、或手术止血。

安慰患者、消除紧张，注意卧床休息，避免劳累，加强营养。注意监测症状体征的发展。

药物治疗

目前临床上的一线抗结核化疗药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）。这些药物对结核杆菌具有强大的抑制和清除作用，可通过不同的方式杀灭结核菌。医生会根据患者实际情况制定药物治疗方案。

用药原则为早期、联合、适量、规律和全程。

早期：一旦发现和确诊后立即用药治疗。

联合：根据病情及抗结核药的杀菌机制，联合两种以上的化疗药物，以保证疗效。

适量：根据病情的严重程度及患者的健康状况选择合适的用药剂量。

规律：患者需严格按照治疗方案规定的用药剂量和方法，有规律地坚持治疗，不能随意更改用药方案甚至随意停药，亦不能随意间断用药。

全程：指患者必须按照治疗方案所定的疗程坚持用药。标准方案可分两个阶段，2个月的强化期和4~6个月的巩固期。

标准化治疗方案

初治

初治是指从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者，或正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者，或不规则化疗未满1个月的患者。初治者化学药物治疗分为2个月强化期和4个月巩固期。

复治

复治是指因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗一个月及以上的患者或初治失败和复发患者。复治患者应进行药敏试验，并根据药敏试验结果选药。

手术治疗

患者药物治疗失败，病情严重，结核反复播散，病变范围广时，需全面评估是否需要手术治疗。术前抗结核治疗至少两周。谨遵医嘱，禁水禁食。术后注意保护切口，避免切口感染、出血。

中医治疗

中药治疗多针对肺结核，即“肺痨”。病机为痨虫蚀肺，治疗以补虚培元、抗痨杀虫为治则。很多中草药有抗痨杀菌的作用，如百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳草、葎草等。

前沿治疗

目前一些新型药物在临床中发现有抗结核活性，世界卫生组织以前将其定义为“疗效不确定抗结核药物”，但其中部分药物抗结核效果极好，目前改称为“其它抗结核药物”，其中利奈唑胺及氯法齐明与两个口服二线药丙硫异烟胺和环丝氨酸一起，被列为治疗耐多药结核的核心药物。

近几年，有两个结核新药贝达喹啉和德拉马尼已在国外上市，已在中国获得注册并进行了各期临床试验，即将上市。2019年世界卫生组织推出了不包含注射剂的耐多药结核治疗方案，很快将在中国推广应用。

气胸

肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。

脓胸

表现为渗出性胸膜炎胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。常发生在气胸之后。

肺曲菌病

在结核空洞中常见。曲菌为本病致病菌，常寄生于肺结核等慢性肺疾病形成的肺内空腔中，咯血为本病的主要死亡原因。

继发性支气管扩张

肺结核病灶反复进展及纤维化，导致肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，患者常反复咯血。该并发症常位于上肺叶，称干性支扩。可致致死性大咯血。

慢性肺源性心脏病

重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。

原发部位外结核

结核杆菌可通过血流扩散、淋巴感染、直接蔓延等途径累及身体部位，如淋巴结、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位，造成相应部位的病变。

肠梗阻

属于肠结核并发症，肠结核患者出现腹痛、腹胀、无排便排气时应考虑此症。

结核性腹膜炎

多继发于肺结核或体内其他部位结核，如肠结核。多起病缓慢，早期症状轻不易发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。

结核性膀胱炎

常继发于肾结核，多与泌尿生殖系结核同时存在。多数结核性膀胱炎患者的最初症状为尿频，以后尿频逐渐加重并伴有尿急、尿痛、血尿。

截瘫

脊柱结核中截瘫的发生率约为10%，以胸椎结核多见。

关节畸形

常继发于膝关节结核。